Fecha del Reporte

Datos del Paciente

Nombre del paciente:

Edad del paciente:

Fecha de nacimiento:

Sexo:

MasculinoFemenino

Embarazo:

No está embarazadaEstá embarazada

Datos del Medicamento

Nombre del medicamento sospechoso:

Dosis administrada:

Frecuencia de administración:

Vía de administración:

Fecha de inicio de tratamiento:

Fecha de fin de tratamiento:

Lote:

Registro sanitario:

Fecha de vencimiento:

Descripción del Evento Adverso Ocurrido

Fecha de inicio del evento adverso:

Fecha de finalización del evento:

Narración del evento:

Tratamiento del evento:

Datos de Contacto

Correo:

Teléfono:

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Fecha del Reporte

Información del Medicamento

Nombre del medicamento sospechoso:

Lote:

Número de licencia sanitaria:

Información del Paciente o Propietario del Animal

Nombre:

Número de identificación:

Ciudad:

Dirección:

Teléfono:

Género:

MasculinoFemenino

Fecha de nacimiento:

Especie:

MascotaBovinoOtro

Descripción del Evento

Autoriza el Contacto Directo de Laboratorios Coaspharma con su Médico o el Médico Veterinario?

SíNo

De ser necesario, el Paciente o el Propietario del Animal Puede Ser Contactado por Laboratorios Coaspharma?

SíNo

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