Linea humana Linea Veterinaria Linea humana Fecha del Reporte Datos del Paciente Nombre del Paciente Edad Fecha de Nacimiento Sexo MasculinoFemeninoOtro ¿Está Embarazada? SíNo Datos del Medicamento Nombre del Medicamento Sospechoso Dosis Administrada Frecuencia de Administración Vía de Administración Fecha Inicio Tratamiento Fecha Fin Tratamiento Lote Registro Sanitario Fecha de Vencimiento Descripción del Evento Adverso Fecha Inicio del Evento Adverso Fecha Finalización del Evento Narración del Evento Tratamiento del Evento Datos de Contacto Correo Teléfono Subir Evidencias Evidencias Fotográficas o PDF Linea Veterinaria Fecha del Reporte Nombre del Medicamento Sospechoso Lote Número de Licencia Sanitaria Información del Paciente o Propietario del Animal Nombre Número de Identificación Ciudad Dirección Teléfono Género MasculinoFemeninoOtro Fecha de Nacimiento Especie MascotaBovinoOtro Descripción del Evento Descripción del Evento ¿Autoriza el contacto directo de laboratorios coaspharma con su médico o el médico veterinario? SíNo ¿De ser necesario el paciente o el propietario del animal puede ser contactado por laboratorios coaspharma? SíNo Subir Evidencias Evidencias Fotográficas o PDF